深圳医保二档可以在医院使用吗

来源:网友推荐     更新:2024-05-06

法律分析:基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医,经结算医院同意,可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医。

法律依据:《中华人民共和国社会保险法》

第二条 国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。

第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。

第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。



可以使用。

根据《深圳市社会医疗保险办法》相关规定:

第三十二条:基本医疗保险参保人按以下规定就医的,享受医疗保险待遇:

(一)基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医。

(二)基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医,经结算医院同意,可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医。

(三)基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医,经结算医院同意,可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;门诊大病在市内定点医疗机构就医;住院在选定社康中心的结算医院就医。

(四)符合本办法规定的其他就医情形。

第三十三条:

基本医疗保险二档、三档参保人,应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的,由其用人单位选定;无用人单位的,由其本人选定。

14周岁以下的基本医疗保险二档参保人,可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。

参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构,自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。

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扩展资料:

深圳社保的医疗保险待遇

第四十五条参保人自办理参保手续、缴交医疗保险费次月1日起享受本办法规定的医疗保险待遇。每月20日前申报参保的,按当月参保处理;每月20日后申报参保的按次月参保处理。

参保单位、参保人中断缴交医疗保险费的,自中断缴交的次月1日起,停止享受医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇,但其个人账户余额可继续使用。

为本市户籍的婴幼儿办理参保手续的,从申请当月开始缴费,并从缴费的次月起享受医疗保险待遇;在入户之日起30天以内凭婴幼儿出生证明和母亲身份证复印件办理参保手续的,可从其出生之月起缴费,并自出生之日起按本办法有关规定享受医疗保险待遇。

本办法第十条规定由所在学校、科研院所或托幼机构统一办理参保手续的学生、幼儿,自当年9月至次年8月享受医疗保险待遇。

第四十六条基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施标准的目录按照国家及广东省公布的目录执行。

地方补充医疗保险药品目录和诊疗项目范围、大型医疗设备检查和治疗项目范围按市社会保险行政部门会同市卫生部门制定公布的目录执行。

特殊医用材料、人工器官、单价在1000元以上的一次性医用材料的范围及其列入基本医疗保险统筹基金记账范围的最高支付限额,按市社会保险行政部门公布的范围和最高支付限额执行。

第四十七条基本医疗保险一档参保人个人账户用于支付参保人门诊基本医疗费用、地方补充医疗费用、在定点零售药店凭本市市内定点医疗机构医生开具的处方购买医疗保险目录范围内药品的费用,个人账户不足支付部分由个人自付。

基本医疗保险一档参保人连续参保满一年,在同一医疗保险年度内个人自付的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分由基本医疗保险大病统筹基金或地方补充医疗保险基金按规定支付70%,参保人年满70周岁以上的支付80%。

享受前款规定待遇的参保人不享受第四十九条规定的待遇。

享受本办法第五十条、第五十一条、第五十二条、第五十三条规定待遇的,不享受本条第二款规定的待遇。

第四十八条基本医疗保险一档参保人个人账户积累额超过本市上年度在岗职工平均工资5%的,超过部分可用于支付以下费用:

(一)本人在定点零售药店购买基本医疗保险和地方补充医疗保险药品目录范围内的非处方药品费用;

(二)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属在定点医疗机构就诊时自付的基本医疗费用、地方补充医疗费用;

(三)本人及其已参加本市基本医疗保险的配偶和直系亲属的健康体检、预防接种费用;

(四)国家、广东省及本市规定的其他医疗费用。

第四十九条基本医疗保险一档参保人在本市定点社康中心发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,70%由其个人账户支付,30%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付,但以下项目费用除外:

(一)口腔科治疗费用;

(二)康复理疗费用;

(三)大型医疗设备检查治疗费用;

(四)市政府规定的其他项目费用。

第五十条基本医疗保险一档参保人在本市定点医疗机构门诊做大型医疗设备检查和治疗所发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用,80%由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按规定支付。

第五十一条参保人有下列情形之一的,享受门诊大病待遇:

(一)慢性肾功能衰竭门诊透析;

(二)列入医疗保险支付范围的器官移植后门诊用抗排斥药;

(三)恶性肿瘤门诊化疗、介入治疗、放疗或核素治疗;

(四)血友病专科门诊治疗;

(五)再生障碍性贫血专科门诊治疗;

(六)地中海贫血专科门诊治疗;

(七)颅内良性肿瘤专科门诊治疗;

(八)市政府批准的其他情形。

第五十二条参保人申请享受门诊大病待遇的,应向市社会保险机构委托的医疗机构申请认定,经市社会保险机构核准后,凭大病诊断证明和大病门诊病历在定点医疗机构就医。

参保人连续参保时间满36个月的,自其申请之日起享受大病门诊待遇;连续参保时间未满36个月的,自市社会保险机构核准之日起享受大病门诊待遇。享受大病门诊待遇的参保人发生的基本医疗费用、地方补充医疗费用,分别由基本医疗保险大病统筹基金、地方补充医疗保险基金按以下比例支付:

(一)连续参保时间未满12个月的,支付比例为60%;

(二)连续参保时间满12个月未满36个月的,支付比例为75%;

(三)连续参保时间满36个月的,支付比例为90%。

第五十三条参保人因病情需要发生的普通门诊输血费,基本医疗保险一档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付90%,基本医疗保险二档和三档参保人由基本医疗保险大病统筹基金支付70%。

第五十四条基本医疗保险二档、三档参保人在本市选定社康中心发生的门诊医疗费用按以下规定处理:

(一)属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;

(二)属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元。

参保人因病情需要经结算医院同意转诊到其他医疗机构发生的门诊医疗费用,或因工外出、出差在非结算医院发生的急诊抢救门诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按前款规定支付标准的90%报销;其他情形在非结算医院发生的门诊医疗费用社区门诊统筹基金不予报销。

社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用,总额最高不得超过1000元。

第五十五条参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用,未超过起付线的由参保人支付;超过起付线的部分,分别由基本医疗保险大病统筹基金和地方补充医疗保险基金按规定支付。

起付线按照医院级别设定,市内一级以下医院为100元,二级医院为200元,三级医院为300元;市外医疗机构已按规定办理转诊或备案的为400元,未按规定办理转诊或备案的为1000元。参保人转诊到不同医院住院治疗的,分别计算起付线。

第五十六条参保人住院发生的基本医疗费用和地方补充医疗费用起付线以上部分,按以下规定支付:

(一)参保人已在本市按月领取职工养老保险待遇及按11.5%缴交基本医疗保险费的,支付比例为95%;

(二)基本医疗保险一档参保人按8%缴交基本医疗保险费的及基本医疗保险二档参保人未在本市按月领取职工养老保险待遇的,支付比例为90%;

(三)基本医疗保险三档参保人按规定在市内一级医院、二级医院、三级医院、市外医院住院就医的,支付比例分别为85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非结算医院因急诊抢救发生的住院医疗费用,按就诊医院的住院支付标准的90%支付。

第五十七条参保人住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官,由基本医疗保险大病统筹基金按下列规定支付,但最高支付金额不超过市社会保险行政部门公布的普及型价格:

(一)属于国产材料的,按实际价格的90%支付;

(二)属于进口材料的,按实际价格的60%支付。

第五十八条参保人住院床位费由基本医疗保险大病统筹基金按实际住院床位费支付,但不得超过下列规定标准:

(一)基本医疗保险一档、二档参保人,最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房A级房间双人房床位费政府指导价格的第一档;

(二)基本医疗保险三档参保人,最高支付金额为市价格管理部门确定的非营利性医疗机构普通病房B级房间三人房床位费政府指导价格的第一档。

参考资料:/www.baidu.com/link?url=W7DotN39-uAoJ2vpjm7dZNN-oRnSWNpkvg1_Q9yFGjDaQFmJl3A7NPnmCtFR1g2u5y5ftE_z1tyU8olhCgxq3rT3L68YWMIosoNg1x4gADKH4SDA5NFRGilTeDTm9GhvDJd4WraUmk-GHQbemjPUjVm_BCJ-n9z0X0K2-O2jKDAIpIdz52ioy83JAupwNO1FINkUMc1zKiGUcvuT4V0Y1K&wd=&eqid=fa98fc0d00003738000000065bd139b5"target="_blank"title="百度百科-深圳市社会医疗保险办法">百度百科-深圳市社会医疗保险办法



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